Yüzün sarkan dokularını eskiden oldukları yere geri kaldırmayı amaçlayan High SMAS Yüz Germe Tekniği son yılların en popüler, sonuçları en doğal ve kalıcılığı en uzun yüz germe tekniğidir.
Plastik Cerrahların daha iyi yüz gençleştirme sonuçları alma çabaları sonucunda yaşlanma süreci daha iyi anlaşılmış ve buna paralel olarak da yüz germe teknikleri de gelişmiştir.
Geleneksel yüz germe teknikleri sarkan derin yüz dokularını kaldırmak amacı ile derinin gerilmesi esasına dayanırlar. Her ne kadar erken dönem sonuçları memnuniyet verse de yüz derisinin aşırı gerilmesini gerektirirler.
Derinin doğal esneme sınırlarını aşan gerginlik zaman içinde yüzün önceki deformitelerin kısa zamanda geri dönmesi, yara iyileşme problemleri ve kötü iz kalması ile sonuçlanır.
Klasik derinin gerilmesi ile uygulanan bu yüz germe teknikleri dışarıdan kolayca fark edilen “gerilmiş yüz” görüntüsüne sebep olur. İşlemin yetersizliğini örtme etmek amacıyla eklenen diğer işlemler sonucunda da genellikle doğal olmayan kaba ve yapıldığı belli olan bir yüz ortaya çıkar.
Tecrübeler göstermiştir ki Yüz Germe Operasyonu sonrası çekici, doğal ve gençleşmiş bir yüz elde edilmesi sadece yüz derisinin altındaki tabakanın (superficial musculoaponeurotic system – SMAS) ve devamı olan boyundaki Platysma adı verilen kasın kaldırılmadan (deri tabakasına gerginlik yüklenmeden ve aynı anda orta yüz sarkması düzeltilmeden) mümkün olmamaktadır.
Klasik sadece derinin gerildiği Yüz Germe teknikleri (skin only facelift) ya da minimal deri çıkartılıp gerilmesinin yeterli olacağı zannedilen durumlarda uygulanan Mini Yüz Germe tekniklerinin en temeldeki yanlışı derinin bir örtü fonksiyonu olduğunun unutulması ve derinin altındaki (sarkmış) dokulara yapısal ya da destekleyici bir görevinin olmadığı gerçeğinin ihmal edilmesidir.
Deri (özellikle yüz derisi) doğası itibari ile esnemeye ve yer değiştirmeye (mimik yaptığımızda ya da yüzün ifadesine uygun olarak) eğilimlidir ve altta sarkmış olan kas, yağ ve diğer dokuları desteklemek gibi bir görevi ya da meziyeti yoktur.
Sadece derinin gerilip alttaki sarkmış dokuları kaldırmaya çalışılması, derinin örtü fonksiyonunu bozup kötü iz kalması, kulak önü çıkıntısının öne çekilmesi, kulak memesinin pozisyonunun değişmesi gibi dışarıdan bakan birinin kolaylıkla algılayabileceği kulak anatomisi deformitelerine neden olur. Aynı zamanda gergin ancak doğal konturları olmayan ve doğal gözükmeyen bir yüz görünümü gibi anormal deri gerginliğine bağlı diğer sorunların ortaya çıkmasına sebep olur.
Yüz derisine yüklenen aşırı gerginlik yüz konturlarını düzeltmekten ziyade düzleştirir.
Yüz deriye bindirilen yük arttıkça (oluşan gerginlik neticesinde) Klasik sadece derinin gerildiği Yüz Germe tekniklerinde şakak, favori ve ense saç hatlarında rahatsız edici yer değiştirmeler görülmesi sıktır.
Zaman içinde (erken dönemde gergin görünen yüz derisi) eninde sonunda gevşediğinden ve alttaki dokuları desteklemediği için Klasik sadece derinin gerildiği Yüz Germe, Mini Yüz Germe ve benzeri tekniklerin sonuçları genellikle kısa sürelidir.
SMAS dokusu yapısı itibari ile esnemeyen yapısal bir katman olup yüzün deri altında sarkan dokuları ya sarar ya da onlara bağlıdır. Yüz Germe Operasyonu sırasında yüz konturunun elde edilmesi amacı ile SMAS katmanının kaldırılması alttaki dokulara ciddi miktarda ve sürdürülebilir bir destek verdiğinden Klasik sadece derinin gerildiği Yüz Germe görülen sorunları ortadan kaldırmaktadır.
Her SMAS prosedüründe de az miktarda da olsa deri çıkarılması gerekir ancak alttaki asıl sarkan tabaka kaldırılıp gerildiğinden deri sadece normal bir gerginlik altında dikilecek kadar çıkarılır. SMAS katmanı kullanılmasındaki amaç derinin germek değil sadece yeni konturlara uygun şekilde alttaki gerilmiş tabakanın üzerini örtmesi amaçlanır.
SMAS modifikasyonları, elde edilen yeni yüz konturu üzerine doğallıkla yayılmış olan derinin bir miktar çekilme ve yenilenme kapasitesi olduğundan “gergin” ya da “gerilmiş” görüntüye sebep olmayacağından sonucun daha da iyi olmasına yardımcı olur.
Orta Yüz tabiri genellikle yanda elmacık kemiği, iç tarafta gülme çizgisi ve üst kısmında gözaltı çukuru ile sınırlanan yüzün ön tarafındaki ters üçgen alanı ifade etmek için kullanılır.
Sağlıklı ve genç görünümlü kişilerde orta yüz bölgesi dolgundur ve yanaktan alt gözkapağına yumuşak bir geçiş mevcuttur.
Erken orta yaş ve ilerisinde orta yüzde hacim kaybı ve sarkma ortaya çıkar ve alt gözkapakları yağ dokusu (bu yağ dokusu fıtıklaşınca torbalanmalar oluşur) ile yanak arasındaki mesafe artıp geçken mevcut olan yumuşak geçiş bozulur ve sonuçta daha yaşlı, yorgun ve bitik bir ifade ortaya çıkar. Hemen her zaman orta yüz sarkmasına doku kaybı eşlik eder ve her iki deformitenin de sağlıklı ve genç bir orta yüz almak için düzeltilmesi gerekir.
Orta yüz sarkması yüz yaşlanmasının önemli bir bileşenidir ancak Klasik sadece derinin gerildiği Yüz Germe teknikleri ya da Low SMAS prosedürlerinin orta yüzü kaldırmada çok az etkisi vardır. Bu yüzden dolayı tekniğin bu bölgeyi etkilememesinden dolayı orta yüzü kaldırmaya yönelik çeşitli teknikler geliştirilmiştir.
Sadece orta yüzü kaldırmaya yönelik tekniklerin çoğu tek başlarına (Midface Lift – Orta yüz Germe) ya da alt göz kapağı girişimleri ile birlikte yapılmaktadır. Öte yandan sadece orta yüz bölgesinin gençleştirilmeye çalışılmasının mantıksal bir tarafı önemi olsa da halen hangi yöntemin en iyi sonuç verdiği hakkında bir fikir birliğine varılmış değildir.
Orta Yüz Germe (Midface Lift) operasyonlarının çoğu çok uzun bir öğrenme eğrisi gerektirir ve özellikle alt göz kapağı yolu ile yapılmaya çalışıldığında korkutucu komplikasyonlara (alt gözkapağı çekilmesi/sarkması, kuru göz sendromu, göz şeklinin değişmesi gibi) yol açabilir.
Bu korkutucu sorunların ortaya çıkmasını önlemek amacı ile kantotomi (alt göz kapağını kemiğe tespit eden bağ dokusun kesilmesi) ya da asılması (kantoplasti), göz altı kasının asılması (orbikülaris oküli süspansiyonu) gibi problem yaratma ihtimali yüksek ve agresif ek cerrahi müdahalelere ihtiyaç duyulmaktadır.
Orta Yüz Germe (Midface Lift) operasyonuna eklenen bu ek manevralar sıklıkla hastaları çok rahatsız eden (özellikle göz çevresinde) çehre değişikliklerine yol açıp ve düzeltilmesi çok zor olan komplikasyonların ortaya çıkmasına neden olmaktadır.
Orta Yüz sarkmasından rahatsız olan ya da Orta yüz Germe (midface lift) isteği ile gelen hastalarda dikkatli bir muayene yapıldığında sıklıkla alt yüzün de kaldırılması (gerilmesi) gerektiği ortaya çıkar.
Orta yüz sarkması olan bir kişide yanak ve gerdan/boyun sarkmasının olmaması çok nadir bir durumdur ve bu yüzden Orta Yüz Germe (Midface Lift) işleminin bir yüz germe operasyonuna ek olarak planlanması daha mantıklıdır.
Orta Yüz Germe (Midface Lift) işlemi Yüz Germe Operasyonu ile birlikte yapıldığında çok daha doğal görünen, harmonik ve dengeli bir sonuç alınma ihtimali yüksektir.
Orta Yüz Germe (Midface Lift) işlemi yüz germe ile birlikte (yüz germe kesilerinden ulaşılarak) yapıldığında (ağız içinden ya da alt göz kapağı kesisinden yapılan izole midfacelift’lere göre) iyileşme daha hızlı ve zahmetsizdir ve komplikasyon gelişme ihtimali daha azdır.
Yaşlanan bir yüz dikkatli incelendiğinde orta yüz yaşlanmasının sadece sarkmaya bağlı olmadığı, doku erimelerinin ciddi miktarda olup sarkmaya eşlik ettiği bilinmektedir.
Sadece sarkıklığı gideren Orta Yüz Germe (Midface Lift) işlemleri genellikle çoğu hasta ve cerrahın sonuçlardan memnun olmaması (ya da en azından beklentilerini karşılamaz) ile sonuçlanır.
Dermofat graft (serbest derialtı ve yağ dokusu nakli), orbital fat reposition (gözaltı torbalarının kemik üzerine yayılması), septal reset (gözaltı yağ dokusu önündeki yapının/fasya sıkılaştırılması) gibi ek manevralar sıklıkla Orta Yüz Germe (Midface Lift) işlemlerine eklenmek zorunda kalınmaktadır
Öte yandan yağ enjeksiyonu gibi volüm kaybını en doğal ve basit bir şekilde özen yöntemin yüz germe sırasında yapılan midfacelift’e eklenmesi tüm bu sorun yaratma ihtimali yüksen olan işlemleri gereksiz kılmaktadır.
Yüz Germe Operasyonu sırasında çeşitli teknikler ile SMAS katmanına müdahale edilebilmektedir.
En basit SMAS manipülasyonu bu katmandan parça çıkartarak ya da çıkarmadan üzerine katlama yapılan tekniklerdir. Bu teknikler göreceli basit, uygulaması kolay ve hızlı olmalarına rağmen etkinlikleri az ve sonuçları kısa sürelidir.
SMAS katmanının kaldırılıp gerildiği ve asıldığı teknikler en etkili Yüz Germe yöntemleridir. SMAS katmanının üst sınırının kesilip kaldırılma sınırlarına bağlı olarak Klasik Low SMAS ve High SMAS teknikleri olarak adlandırılırlar.
Klasik Low SMAS tekniklerinde elmacık kemiği altından kaldırılan katman dizaynı sebebi ile orta yüz ve gözaltı bölgelerine etki etmemektedir.
Low SMAS dizaynı sadece alt yüz ve gerdan bölgesini kaldırırken (yüzün yan ve alt kısımları) orta yüze etkisi çok azdır.
High SMAS tekniğinde ise katman elmacık kemiği seviyesinin üzerinden kesilip kaldırılır ve aynı zamanda orta yüz bölgesine müdahale edilme şansını ortaya çıkarır.
High SMAS tekniğinde sadece alt yüz ve gerdan bölgeleri değil yanak, çene hattı ve orta yüz de kaldırılır. High SMAS tekniğinde Klasik yüz germede erişilemeyen ve genellikle ek operasyon gerektiren orta yüz bölgesine başka müdahaleye gerek kalmamaktadır.
Orta yüz bölgesi ve göz çevrelerine yağ enjeksiyonu yapılması (bu bölgelerdeki deri kaldırılmadığı) için High SMAS Yüz Germe Tekniği ile aynı anda yapılabilir. Bu sayede diğer kompleks ve komplikasyon yüksek olan girişimlere gerek kalmamaktadır.
Anatomik açıdan bakıldığında Low SMAS prosedürlerinin popülerliği göreceli olarak yüz sinirinin alına giden dalının (frontal branch of the facial nerve) korunaklı bir lokalizasyonda olmasıdır. Ancak, frontal sinir dalı anatomisi dikkatle incelendiğinde dikkatli bir High SMAS Yüz Germe (Kaldırma) Tekniği sırasında korunması kolaydır ve sanılanın aksine bu tecrübeli plastik cerrahların elinde nadiren zedelenir.
SMAS teknikleri kullanmadan sadece deri ile yüzün gerilmeye (kaldırılmaya) çalışıldığında (Skin Only Facelift) gerçek anlamda dinlenmiş, daha genç ve sağlıklı bir yüz ve uzun süreli bir sonuç almak mümkün değildir.
Her ne kadar High SMAS Yüz Germe (Kaldırma) Tekniği derin plan (SMAS) yüz germe teknikleri arasında sayılsa da aslında filozofi, planlama, operasyon tekniği, dokuların yukarı farklı doğrultularda taşınması anlamında diğer SMAS prosedürlerinden önemli farklılıklar içerir.
High SMAS Yüz Germe (Kaldırma) Tekniğinde deri ve derin katman (SMAS) farklı miktarda (deri daha az-SMAS daha fazla ) kaldırılıp, farklı yönlerde asılıp (deri daha çok kulak önü SMAS ise şakak yönünde) farklı gerginlikte (tüm yük gerilip dikilmesi nedeni ile alttaki SMAS tabakasına bindirilirken deriye hiç yük bindirilmez) dikilir.
High SMAS Yüz Germe (Kaldırma) Tekniği her yüz katmanının ayrı ayrı manipülasyonlarına izin verdiğinden ve kötü iz kalması, saç hattı kayması, boyun çizgilerinin yüze taşınması, gergin yüz görünümü gibi kabul edilemeyecek deformiteleri önleyip çok daha doğal, tam ve harmonik bir yüz gençleşmesi sağlarken ikincil deformitelerin ortaya çıkma ihtimalini azaltır.
Teknik bir detay konuşacak olursak High SMAS Yüz Germe (Kaldırma) Tekniğinin en önemi özelliği (diğer derin plan-SMAS- tekniklerinden farklı olarak) derinin ve SMAS tabakasının ayrı ayrı ve farklı miktarda kaldırılması ve SMAS tabakasının elmacık kemiği seviyesinden kesilip gerilmesidir.
Bir başka SMAS prosedürü olan Kompozit Facelift Tekniğinde deri ve SMAS katmanı birlikte tek bir ünite olarak kaldırılır ve aynı yönde ve gerginlikte asılır (High SMAS Yüz Germe (Kaldırma) Tekniğinde ise deri ve SMAS farklı yönlerde ve farklı gerginlikte asılır).
Kompozit tip yüz germelerin temel avantajı hızlı bitirilmesi ve deri ve SMAS tek ünite olarak kaldırıldığından göreceli olarak daha kalın ve kanlanması daha iyi bir doku kaldırmaya izin vermesidir. Ancak bu yöntemin dezavantajı deri ve SMAS tabakasının aynı miktarda, aynı yönde ve aynı gerginlikte kaldırıp gerildiğinden saç hatlarında kayma ve boyun derisi çizgilerinin yüze taşınması gibi sorunlar ortaya çıkabilir.
Deri ve SMAS tabakaları farklı oranda, farklı hızda ve farklı yönlerde yaşlanır. Bu anatomik özellikler sebebi bu tekniklerde her katmanın ayrı ayrı optimal manipülasyonları mümkün olmamakta ve dolasıyla derinin yer değiştirmesi (skin shifting), boyun çizgilerinin yüze taşınması gibi deformiteler ve doğal olmayan sonuçların ortaya çıkma ihtimali artmaktadır.
Kompozit Tekniklerin bir başka dezavantajı da alt göz kasına giden sinirin zedelenmesi sonucu alt gözkapağında gevşeme ve yavaşlama, sinirlerin anormal iyileşmesine bağlı olarak gelişebilen seğirmeler gibi fonksiyonel ve estetik problemlerin ortaya çıkma ihtimalidir.
Öte yandan High SMAS Yüz Germe (Kaldırma) Tekniği sırasında uygulanan iki katmanlı (Dual Plan) yüz kaldırma işleminin belki de tek dezavantajı çok dikkatli ve özenli çalışma gerektirmesi ve diğer yüz germe tekniklerine göre operasyonun daha uzun sürmesidir.
Klasik sadece derinin gerildiği Yüz Germe teknikleri ya da Low SMAS prosedürleri tipik olarak yan yüz bölgesini (özellikle kulak önü) aşırı gerginleştirirken Orta yüz, ağız kenarı ve gerdan bölgesine neredeyse hiç destek sağlamazlar.
Zaman içinde desteği olmayan bu dokular (özellikle ağız kenarı) yüzün diğer üniteleri ile uyumsuz bir şekilde sarkmaya devam eder ve çene hattı ve yüzün yan tarafında çok tipik olan “Swept Up/ Lateral Sweep” (süpürülmüş) deformitesine yol açar. Bu deformite özellikle kişi başını öne eğdiğinde daha belirginleşir. Bu pozisyonda yanağın yan tarafında özellikle kulak önündeki bölgesi daha iyi doku tutunmasına bağlı olarak daha da gerilirken, ağız çevresi ve iç yanak bölgeleri ise yetersiz destekten dolayı daha da sarkar ve süpürülmüş (swept up) deformitesi daha da belirginleşir.
Yüz Germe operasyonu sonrasında gelişen süpürülme ya da “lateral sweep” deformitesi hastalar için oldukça rahatsız edicidir ve neredeyse tüm Klasik sadece derinin gerildiği Yüz Germe tekniklerinin, Low SMAS prosedürlerinin ve kötü planlanmış Kompozit Yüz germelerin kaçınılmaz sonucudur.
High SMAS haricindeki yüz germe teknikleri özellikle yanakların yan ve ağız kenarı kısımlarında uniform bir destek sağlamaktan uzak olup aynı zamanda bio-geometrik dizaynlarından ötürü dengeli, tam ve doğal bir gençleşmeyi sağlayamazlar.
High SMAS Yüz Germe (Kaldırma) Tekniği ise tek başına yan yanak/yüz, orta yüz ve ağız çevresini birlikte destekleyip bir bütün olarak kaldırması sebebi ile çok daha doğal ve harmonik bir yüz gençleşmesine olanak sağlar.
High SMAS Yüz Germe (Kaldırma) Tekniğinde yüz derisi diğer tekniklere göre daha az kaldırıldığından diğer tekniklerin aksine ağız çevresi derisinin gereğinden fazla kaldırılıp SMAS tabakası ile olan çok önemli bağ dokuları kesilmediğinden “lateral sweep” deformitesi ortaya çıkmaz.
Ağız ve yanak derisinin altında bulunan bu bağlar kesildiğinde (High SMAS Yüz Germe haricindeki tekniklerde) gülme (çizgilerinin) oluklarının derinleşmesi görülebilir.
